TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TELECONSULTA
Eu,______________________________________________________________________ (nome do paciente), inscrito no CPF sob o nº ________________________ , na qualidade de paciente ou representante legal de (nome de paciente) _________________________ concordo e aceito o atendimento de forma remota, intitulado como teleconsulta, por profissionais de saúde devidamente identificados e cadastrados na plataforma IVVE. HEALTH.
Na minha expressa e espontânea decisão, tenho ciência que tanto eu quanto o profissional da saúde teleconsultor poderemos optar pela interrupção do atendimento a distância, sem quaisquer ônus para mim ou para a plataforma, devendo formalizar a minha decisão através do e-mail cancelamento@ivve.health e optar pela consulta presencial, nos moldes da Lei nº 14.510/2022.
Também tenho ciência que os meus dados pessoais, inclusive imagem ou voz, e dados pessoais sensíveis, principalmente os relacionados à saúde, serão tratados, com base nas melhores práticas de segurança, respeitando a minha privacidade, a confidencialidade, a disponibilidade e a integridade destes dados, em conformidade com a legislação em vigor*, para fins de procedimentos de atendimento de teleconsulta, por esta plataforma.
Declaro que estou ciente de que as informações por mim prestadas durante a teleconsulta poderão ser gravadas em vídeo ou voz e armazenadas nesta plataforma de teleconsulta a qual me cadastrei para esta finalidade, conforme o seu Termo de Uso.
Pelas informações e orientações acima mencionadas, DECLARO QUE:
Declaro que segui as informações de preparação para a teleconsulta conforme orientado no ato do agendamento.
Devo estar em local reservado (local separado) sem a presença de outras pessoas, exceto as que o profissional de saúde considerar necessárias para o processo do atendimento.
Declaro que é de minha expressa e espontânea vontade repassar informações de saúde por de meio de comunicação on-line (a distância), podendo estar sujeito às seguintes situações:
a) perda de conexão durante a teleconsulta;
b) necessidade de nova conexão para continuidade da teleconsulta;
c) variação no estabelecimento da conexão;
d) meus dados irão trafegar pela internet. No entanto, os dados sensíveis coletados pelo profissional de saúde, conforme informado anteriormente, ficarão registrados no prontuário do paciente e armazenados em local seguro da plataforma IVVE. HEALTH;
e) estou ciente dos riscos de vazamento de dados que transitam pela internet e de que nem sempre é tecnicamente possível a preservação integral desses dados, tendo em vista as limitações tecnológicas e o sempre constante aprimoramento dos ataques cibernéticos;
f) Estou ciente de que a realização da teleconsulta depende também do adequado funcionamento da internet para ambas as partes.
Compreendo que não é possível garantir um resultado específico após o atendimento e que o profissional de saúde estará empenhado em obter o melhor resultado para minha saúde. Todos os esforços serão empenhados neste sentido, sendo que, visando tal fim e mediante os achados durante a teleconsulta, poderá ser necessária a execução/encaminhamento para outros procedimentos diversos da proposta terapêutica inicial.
Estou ciente que é assegurado ao médico a autonomia de recusar o atendimento via teleconsulta, indicando o atendimento presencial sempre que entender necessário, nos moldes do artigo 4º da Resolução 2.314/2022 do CFM.
Estou ciente que é assegurado ao profissional de saúde a autonomia de recusar o atendimento via teleconsulta, indicando o atendimento presencial sempre que entender necessário, nos moldes da Lei nº 14.510/2022.
Estou ciente que, em casos de urgência e emergência, pode ser necessário o encaminhamento a um serviço de pronto-atendimento, a depender da gravidade da intercorrência ou de declínio clínico.
Estou ciente que receberei instruções relativas aos cuidados que deverei tomar após a realização da teleconsulta e demais orientações médicas ou de saúde que devo seguir a fim de alcançar o melhor resultado.
Estou ciente que o tratamento não se limita a este atendimento, pois ele sozinho não garante a cura, e que dependendo da evolução do quadro de saúde, o médico ou profissional de saúde pode alterar as condutas já tomadas.
Estou ciente que deverei retornar em consulta médica ou de outro profissional de saúde para dar prosseguimento ao tratamento, caso indicado pelo próprio profissional.
Nada omitirei em relação a minha saúde e que esta declaração passa a fazer parte do meu prontuário.
Li e compreendi o conteúdo deste documento e autorizo que o atendimento seja realizado da forma como exposto, incluindo os procedimentos necessários para tentar solucionar as situações imprevisíveis e/ou emergenciais, às quais deverão ser conduzidas e resolvidas de acordo com a concretude de cada evento.
Autorizo o acesso aos meus dados pessoais e de saúde disponíveis na plataforma pelo profissional de saúde que realizará a consulta, com a finalidade exclusiva de realizar adequadamente o atendimento.
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os termos deste documento acima referidos.
Nome do paciente ou representante legal:
Assinatura do paciente ou representante legal:
IMPORTANTE: Esta orientação aplica-se ao acompanhante ou responsável legal, quando o (a) paciente estiver incapaz de compreender o texto.
Caso haja alguma dúvida, por favor, esclareça com seu médico/profissional de saúde ANTES do atendimento.
* Lei nº 13.709/2018 e atualizações(Lei Geral de Proteção de Dados - LGPD): nas hipóteses de tratamento previstas nos Art. 7º, incisos III e VIII e Art. 11, inciso II, alíneas b) e f); Resolução CFM nº 2.314/2022 e Lei nº 14.510/2022 (Prática de Telessaúde):